乳癌

乳癌是全世界女性最常見的癌症,每年全世界新病人數超過1,000,000人,在台灣近幾年來乳癌已經超越子宮頸癌,成為女性好發癌症的首位,根據衛生署國民健康局統計,2007年共有7502位婦女得到乳癌,如包括原位癌則高達8304人(原位癌只佔9.65%)。

乳癌好發於經濟水平較高地區的女性,尤其是北美洲、北歐、西歐及中歐,亞洲地區如東京、上海、香港、新加坡及台灣等大都市,近十年來可能因為生活環境、飲食生活習慣的改變,乳癌發生率持續上升,如何早期診斷、早期治療已是這些地區重大的公共衛生議題。

早期診斷乳癌需要每位婦女每個月自我檢查,每年到醫院由醫師觸診並做必要的乳房攝影或超音波檢查,可疑病灶做粗針穿刺切片檢查,病理醫師即可據以診斷,故早期診斷得靠病人來院篩檢,各科醫師之間亦需充份合作。

乳癌治療已非昔日外科醫師單打獨鬥的時代,雖多數乳癌都是由外科醫師診斷出來,但診斷確定後也得與腫瘤內科、放射腫瘤科、身心科、復健科等各科醫師及護理人員、社工人員、復健及心理治療人員配合,給予病人量身定做的最好治療。

本院2007年治療全省9.3%乳癌新病人 (當年全程治療700位病人),乳癌團隊陣容龐大、堅強,其中個案管理師是整個團隊的靈魂人物,他們從病人確定診斷當天門診就會出現,仔細和病人及家屬解釋先前醫師所說的治療過程,回答病人及家屬的疑慮,陪伴病人從手術、化療、放療到門診追蹤,多數病人長期和管理師相處,都成好友,甚至成為她們的醫療顧問。

陳啟明醫師 2018-07-31

臨床症狀 乳房影像檢查 其他影像檢查 病理診斷


臨床症狀

很多婦女會因為乳房疼痛來到乳房門診求診,實際上乳癌病人中以疼痛為表現的大約僅佔百分之五左右,絕大多數的乳癌患者不會有疼痛情形。常見的疼痛原因有正常週期性疼痛、纖維囊腫、乳腺發炎、外傷性疼痛及穿戴大小不合適的胸罩等等,而飲用大量含咖啡因飲料(茶葉、咖啡、可樂等)也可能加重乳房疼痛的情形。實際上,目前大部分的乳癌患者都是以可觸摸到的乳房腫塊做為臨床表徵。

此外,乳頭有異常分泌物、乳頭凹陷、乳房皮膚出現內凹或橘皮樣變化及腋下淋巴腫大,也都可能是乳癌的症狀。但需要注意的是,除了少部分早期乳癌可以用乳頭異常分泌物表現外,乳癌在真正早期的時候,絕大部分沒有任何可察覺的臨床症狀,只能靠篩檢的影像檢查發現異狀。當出現明顯的臨床症狀時,診斷的期別通常較晚,預後也較不好。即使如此,大部分的乳房腫塊及異常分泌物,還是因為良性病灶引起,只有一小部分是因為乳癌造成。

常有人會問,我自己發現了乳房有腫塊,但怎麼知道是良性或是惡性呢?其實自我檢查的目的在發現”變化”而不是自我”診斷”。不論是發現了原先沒有的腫塊,或是原本經醫師判斷為良性的腫塊出現快速變大的情形,當發現任何可疑變化時均應儘快去一般外科或乳房外科門診找專業醫師做進一步確認。若每月檢查均無可疑變化,仍應依據個人乳癌危險因子的高低,至少每一至二年定期接受乳癌篩檢,唯有「早發現、早診斷、早治療」,才是對抗乳癌最有效的方法。

根據幾年前台灣癌症基金會的統計報告,台灣地區的乳癌患者只有百分之七十九會到醫療院所尋求治療,仍有少數人抱持諱疾忌醫的心理而延誤了治療的時機。由於乳癌的預後與乳癌不同期數有明顯相關,早期發現早期治療實為戰勝乳癌的不二法門。相信若每個婦女同胞都能對乳癌有正確的認識,了解自己的危險因子,改善生活中可降低的危險因子,熟悉自己的乳房變化,每年接受定期檢查。若不幸被診斷為乳癌時,能勇敢地接受治療。則乳癌將無法威脅到我們的生命及家庭。

 


 

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乳房影像檢查

乳房攝影 (Mammography)

使用X光檢查乳房的儀器,具輻射線,不適於懷孕期間檢查。年紀太輕,乳房較不成熟,過早接受此檢查有潛在危險。一般說來,超過35歲女性接受此檢查,其危險性幾可忽略。

乳房攝影偵測乳癌的能力,與其對比性有關。停經後婦女,其乳腺退化被脂肪取而代之,產生在攝影底下呈現黑色背景,與呈現白色的腫瘤或鈣化,有良好對比,故能在乳癌極小或零期即被診斷出來。乳房內脂肪成分愈多,乳癌被偵測出來的機會愈高、誤診的機會愈小。停經前婦女,仍具有豐富乳腺與纖維者,其背景呈現白色,與腫瘤呈現白色者,沒有太明顯的對比下,腫瘤或乳癌不易被偵測、診斷出來,此乃使用乳房攝影診斷,很大的問題。了解一至二成的乳癌在乳房攝影下可能無法被偵測出來的情況,需配合觸診、規律追蹤、或配合其他影像檢查如:乳房超音波,以降低延誤診斷的機會。

緻密乳房有礙早期乳癌在乳房攝影底下被偵測出來。然而在大規模乳癌篩檢計畫裡,乳房攝影為現今所有儀器中,在實證醫學裡證實能有效降低死亡率達20~45% 之多。現今大規模乳房篩檢計畫,乳房攝影所扮演的角色,無法被取代。

隨著科技的進步,傳統的乳房攝影機,已漸漸邁向數位化 (Digital Mammography)。數位乳房攝影機的優點有:降低輻射劑量、減少雜訊、不需龐大的儲片空間、無掉片問題、影像存取更為快速、遠距傳輸更為方便。結合電腦輔助偵測系統 (CAD),如同有兩位醫師同看一份片子,降低誤診機會。缺點為價錢昂貴。在不久將來,更先進的-乳房斷層攝影機(Tomosynthesis)即將問世,藉著電腦科技與儀器的進步,乳房被分成多個層面,如此可降低緻密乳腺遮蔽腫瘤的機會,大大的提高了乳癌在緻密乳房的偵測率。

乳房攝影機的應用  [ 乳房攝影的應用,PDF,69KB ] 

  1. 乳管攝影 (Ductography)
  2. 立體定位 (Stereotactic Localization)
  3. 立體定位粗針切片及真空吸附切片 (Stereotactic Core Biopsy, Stereotactic Vacuum-Assisted Biopsy)。

 


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其他影像檢查

乳房超音波 (Breast Ultrasound)

無輻射,使用音波呈像。適合懷孕、哺乳期乳房檢查;年輕女性小於35歲,乳房有症狀、腫塊的第一線檢查儀器。乳房攝影發現觸摸不到的腫塊、密度不對稱、結構扭曲等,下一步的檢查工具。觸摸得到、有症狀的乳房、在乳房攝影底下看不到病灶,可使用超音波進一步檢查。

使用超音波檢查,碰到下列情況有偽陰性的可能:

  1. 巨大乳房
  2. 乳房明顯脂肪化
  3. 叢聚顯微鈣化
  4. 結構扭曲
  5. 乳管內小腫瘤
  6. 等回音(isoechoic) 病灶

需配合臨床症狀、觸診、乳房攝影以降低此機會。

使用超音波做大規模乳癌篩檢,有幾個研究顯示有不錯的效果。然而至今,超音波於實證醫學下仍未被證實可有效降低死亡率,故尚未被接受用來做大規模乳癌篩檢。

超音波適於指引抽吸、切片、定位、真空吸附切片的進行。凡是超音波下看得到的病灶,皆可使用超音波指引。細針抽吸適合有症狀的囊腫、實心腫塊、淋巴結腫大之證實,可達不錯的準確度,其缺點為:少部分抽取的細胞量太少,無法做出診斷,更少的情況為抽到足夠量細胞,仍無法診斷出乳癌。病灶若有可疑,仍應切片,以避免此偽陰性。粗針切片,使用愈來愈廣泛,取樣樣本更多,可達極高的準確度。良性病灶,定期追蹤;惡性病灶,好好規劃,進一步處理。粗針切片,需打麻藥,需時較細針抽吸為長 (約20分鐘以內),施行時,安全性極高。超音波也可指引進行真空吸附切片,適應症如:較小病灶的証實 (如小於1公分),病灶較貼乳房底部,粗針切片不易進行,複雜病理,粗針切片無法給予肯定結論,良性腫瘤的移除。

超音波的應用 [ 超音波的應用,PDF,26KB ] 

  1. 三維(3D) 超音波
  2. 自動掃描全乳超音波
  3. 彈性超音波 (Elastography)。

乳房磁振造影 (MRI of Breast)

無輻射線,檢查時需靜脈注射顯影劑以利乳癌之偵測。若沒有急迫性,檢查最好選擇月經週期的第二週,可避免太多良性病灶被顯影,增加判讀困擾。手術後半年內、放射治療後一年內,最好不要施行此檢查,於此期間內乳癌與治療後變化不易區分,徒增困擾。

乳房第二線檢查工具,主因:價錢昂貴,並非隨處都有此檢查儀器。乳房有問題時,會先選擇第一線工具如乳房攝影或超音波。使用磁振造影檢查的適應症為:

  1. 乳癌保守手術術前評估其可能性、乳癌大小、是否有多發性。
  2. 小針美容後,是否有乳癌存在。
  3. 解決臨床、乳房攝影或超音波無法解決的問題。
  4. 置入義乳是否有破裂
  5. 區別乳癌術後,疤痕組織或是復發。
  6. 區別乳癌術後,是否還有殘留乳癌。
  7. 乳癌化療前後,腫瘤對化療藥物的反應程度評估。
  8. 腋下淋巴癌症轉移、原發懷疑乳癌、超音波、乳房攝影檢查無法發現。
  9. 單側乳頭分泌物
  10. 高危險病人、乳房之篩檢。

磁振造影適於乳癌之偵測,主要是其對侵犯性乳癌擁有最高的敏感度,對原位癌亦有相當不錯的偵測能力。其缺點除了價錢昂貴外,另一個很大的缺點是太敏感了,很多良性病灶也會被顯影 (專一性較低),造成病灶太多,不易區分良、惡性,當超音波、攝影看不到時,得使用磁振造影指引切片證實,而此切片價錢非常昂貴。對一般危險度的被篩檢人,使用此檢查篩檢應小心,因為它有可能製造更多的問題。

 


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乳房病理檢體種類

1. 細針抽吸細胞學檢查:以細胞來判讀腫瘤之良惡性比起切片更為困難,所以病理醫師的經驗決定了是否適於使用細針抽吸細胞學檢查的方法來為病人診斷。一般文獻上之報告使用細針抽吸細胞學檢查乳房腫瘤其判斷良惡性之敏感度約為80%而特異性為100%。其缺點是不能分別原位癌或是侵襲癌,所以目前細針抽吸細胞學檢查的使用已非主流,多半應用在篩檢病人或是偵測轉移病灶等方面。

乳房病理 圖一

乳房細針抽吸示意圖。細針抽吸成功的關鍵在於細節的掌握。尤其是下針前空氣的排除、入針時負壓之維持、出針時避免抽到空氣等。


乳房病理 圖二

乳房細針抽吸後製備抹片(上)之動作要快速避免油精固定不良。細胞塊(下)之製作僅限於細胞量很多者才有意義。

2. 粗針切片:以14號或是更粗的針可以從乳房腫瘤中採樣數條檢體來檢查,這些組織要先固定在福馬林溶液中,並經由脫水機處理約12小時後形成蠟塊包埋組織,之後才能以4微米之厚度切成薄片並經由Hematoxylin & Eosin染色,才能在顯微鏡下觀察,由病理醫師診斷腫瘤之良惡性及其類別。蠟塊包埋組織可以重複切片染色,也能進行荷爾蒙受體及其他標靶之檢測。

3. 對於不明之乳房腫瘤,目前建議的標準流程是用上述兩類方式來診斷,一開始就將乳房腫塊組織整塊切除並不妥當,更不宜用冷凍切片的方式來診斷後再決定是否要進一步全切除。一旦確定是惡性腫瘤,接下來的治療包括部分切除或全切除外加前哨淋巴腺摘除或淋巴腺全清除。

4. 乳房部分切除檢體的處理:外科醫師需明確地在乳房部分切除的檢體上標示出方位。乳房部分切除的檢體如果有可疑的鈣化,以乳房攝影儀器在鈣化區插針是標準做法,如此可以讓病理科醫師在處理檢體時有明確的座標可以參考。檢體大小、腫瘤大小、腫瘤與各切緣的關係位置均要記載清楚。接下來要將腫瘤及附近的組織全部製備成蠟塊包埋組織,進行常規之病理檢驗。

5. 乳房全切除檢體的處理:一般原則同上,但相對單純,因為腫瘤相關位置容易確定且切緣比較不會有疑問,少數長得太邊緣、太淺、或位置太深的腫瘤有可能會導致切緣不乾淨時要特別注意。

6. 前哨淋巴腺摘除:前哨淋巴腺是乳癌轉移時第一個進駐的淋巴腺,能確認這第一顆淋巴腺的狀態是很重要的。檢驗前哨淋巴腺,如果正常,就不必將所有腋下的淋巴腺摘除。前哨淋巴腺的檢驗最精確的方法是製備成蠟塊包埋組織,進行常規之病理檢驗。如有需要在開刀中得知初步的結果,目前本院使用印樣抹片來判讀,是為了避免消耗掉組織,其敏感度約60%,接近目前以冷凍切片的方法來判讀的敏感性。

乳房病理 圖三

乳房前哨淋巴腺每隔2 mm細切後兩面均印樣在玻片上(Imprint cytology),再以H&E染色檢查有無癌細胞。

6. 淋巴腺全清除:外科醫師在已知病人有腋下淋巴腺轉移時會清除病人之腋下淋巴腺。腋下淋巴腺合理的數量至少應有10顆以上。

乳房病理報告的內容

其內容應有一些必須要注意的項目。

  1. 腫瘤大小:
    必須要清晰描述侵襲癌的大小,肉眼觀察到的腫瘤大小也必須要用顯微鏡觀察切片後再加以比對。
  2. 腫瘤分類及級別:
    所有乳房腫瘤的組織型態分類及組織及(或)細胞的級別均應詳列,因為這些與預後有相關。另外其他如淋巴血管侵犯等等這些與預後相關的因子也要列出。病人如果沒有不好的預後因子可以以乳房保留手術為優先。
  3. 檢體的切緣:
    切緣的評估是乳房保留手術最重要的一個項目。切緣的評估其正確性有賴外科、放診科及病理科三個單位充分的合作才能提升。即使切緣是乾淨的,也應描述腫瘤(包括原位癌及侵襲癌兩者)離切緣的最近距離。
  4. 多發性癌(multicentricity)及廣在性原位癌成份(extensive intraductal component):
    如果腫瘤不只一個而是多個稱為多發性。手術前可以應用影像定位及切片或細針抽吸來確認腫瘤是否為多發性。如果是,手術要拿到切緣乾淨會有很高的困難度。乳房保留手術檢體中如果發現腫瘤為多發性也應詳細記載。病理報告中也應提及是否有廣在性原位癌的成份,雖然此成份的存在並非完全不能進行保留手術,但至少讓外科醫師清楚知道原位癌的範圍及此不利於保留手術的狀況之存在。
  5. 前哨淋巴腺:
    在報告中需詳述有多少顆前哨淋巴腺有轉移的病灶,並要詳細測量轉移病灶其最大徑,還要注意有沒有淋巴腺被膜外侵犯。
  6. 其他重要因子:
    乳癌組織一定要確認荷爾蒙接受體(estrogen and progesterone receptors)及上皮生長激素接受體第二型(HER2)的表現與否,這些不僅是預後因子,更是可供藥物治療的重要標的。為了精確地測定上述標的,檢體的處理、免疫染色抗體的選擇、分析的方法等都必須要加以注意。

治療準則 手術治療 放射治療 化學標靶治療 荷爾蒙治療 治療成果


治療準則

乳癌的治療必須考量病人的疾病特質、年齡、體力、有無其他重要疾病等等項目,來決定其治療計畫。治療準則乃一般性通盤考量原則,實際治療計畫的訂定,仍須由醫師、病人及家屬針對病人個別特質討論後,才能決定對病人最有利的治療方式。

乳癌一般可分為原位癌(零期)或是侵犯性乳癌(又可分為一至四期),原位癌中單純的乳小葉原位癌一般不需治療,乳管原位癌則需要做全乳切除,或是以手術將病灶局部切除乾淨,再視需要搭配放射治療或荷爾蒙治療等。

侵犯性乳癌中的早期乳癌(第一、第二期)通常先接受手術,手術方式包含乳房保留手術或是全乳切除手術及腋下淋巴結的化驗。術後再依病理化驗結果,判斷是否需要做化學治療,來降低全身的復發率。一般而言,只有復發危險因子低的病人可以不需做化學治療,病人必須同時符合下列幾個條件,腫瘤小於兩公分,細胞為低惡性度,荷爾蒙受體呈陽性,HER2標靶接受體為陰性,且腫瘤細胞沒有侵入淋巴血管系統。如果病理型態為黏液細胞或是管狀細胞或是典型的髓狀細胞,則3公分以內都可能不需化學治療。

放射治療在所有乳房局部切除的侵犯性乳癌病人都是必須的,透過放射治療,可以降低患側乳房組織的局部復發機會。針對腋下4顆或4科以上淋巴結移轉的病人,或是1-3顆淋巴移轉,但病人同時有其他高危險復發因子時,即使已接受全乳切除,仍應考慮給予放射治療,來降低局部復發率。

侵犯性乳癌病人中的局部晚期病人(腫瘤大於5公分或是第三期),通常會先給幾次化學治療,讓腫瘤縮小,再進行乳癌手術,手術後依病理化驗結果再繼續幾次化學治療及放射治療。

除了接受全乳切除的原位癌病人外,所有乳癌細胞荷爾蒙呈陽性的病人,都建議給予荷爾蒙治療以降低復發率。目前荷爾蒙治療藥物仍以TAMOXIFEN為主,停經後婦女則可考慮使用環芳香胺脢抑制劑來做為荷爾蒙治療藥物,目前健保局已通過停經後且有淋巴移轉的乳癌病人以健保使用環芳香胺脢抑制劑。

 


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手術治療

乳癌手術主要可從乳房腫瘤的處理與腋下淋巴結的評估兩個大方向來看。乳房手術的目的在將腫瘤切除乾淨,處理方法包括切除乳頭、乳暈及患側全部乳房組織(全乳切除),或是在腫瘤部位做大範圍的局部切除廣泛切除(乳房保留手術),來將腫瘤切除乾淨。

要考慮作乳房保留手術須有幾個前題:

  1. 乳癌腫塊不可過大或為多發性病灶, 因為在切除腫瘤的同時我們必須保留一定範圍的安全距離,如果腫瘤過大,在切除後則將使乳房嚴重的變型,喪失了保留乳房以降低外觀衝擊的原有精神。
  2. 病灶不宜過於靠近乳頭或乳暈下方,因為乳頭是所有乳管匯集的地方,若腫瘤過於接近乳頭,則向各方侵犯的機會也隨之加大,且中央切除後乳房變型的情況也較為嚴重。

在考慮國人的乳房大小前題下,癌症病灶大小在兩或三公分以內,其與乳頭有一或兩公分以上的距離的單一腫瘤可考慮行房保留手術。在乳房保留手術之後須配合局部放射治療照射患側剩餘乳腺組織,以降低同側乳房的局部復發率,但是否要進行化學治療,則視原腫瘤大小及是否淋巴轉移等等因素來決定,與保留手術或全乳切除無關。

研究結果顯示,完善規劃下的乳房保留手術後,再對患側乳房施以放射線治療以降低局部復發率。可達到與全乳切除手術病人相同的存活結果。在不影響治療成果的前題下,乳癌手術逐漸朝向小範圍的切除–亦即乳房保留手術,以降低大範圍切除後所可能引發的傷害及外觀上的改變。

腋下淋巴結的處理,可分為前哨淋巴結化驗及標準淋巴清除手術兩種。臨床上懷疑有腋下淋巴結移轉的病人,可以在術前用細針抽吸細胞學檢查來確認淋巴移轉與否,若是確認淋巴移轉,則手術時須直接進行標準淋巴清除手術,清除第一、第二區淋巴結。在接受標準淋巴清除手術後,將來患側手臂不宜打針、量血壓或是提重物,且發生麻痛及手臂淋巴水腫的機會較高。若是臨床上不懷疑淋巴移轉,則可以在手術前在腫瘤附近注射同位素或染料,藉以找出最有機會移轉的『前哨淋巴結』,如果前哨淋巴結沒有移轉,則病人不需接受標準淋巴清除,若前哨淋巴結已發生移轉,則需進行標轉淋巴清除手術。

 


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放射治療

放射治療的原理

放射線治療是局部治療,利用直線加速器,將輻射能量準確的送到腫瘤處,破壞治療範圍內細胞裡面DNA雙股螺旋體的結合,細胞因而失去再生的功能而死亡。在放射線6週的療程後,治療範圍內惡性組織被消滅,而正常組織仍能保有一定之功能,原因在於正常組織的修補功能優於惡性細胞。而且惡性細胞多處在分裂的狀況下,放射治療對正在分裂中的細胞之殺傷力遠高於在靜止期的正常組織,將此二大因素合併、利用分次治療的方式就可達到放射治療控制腫瘤的目的。

乳房保留手術

根據國際大型之研究資料顯示,如果只做局部手術而沒有作術後的放射治療,5至10年大約有高達40%的病人會發生乳癌局部復發,以每年約為5%的機率增加;因此對於接受乳房保存治療法的病人,術後的放射線治療是必須的。可以將40%局部復發的機率降至10%以下。

乳房切除手術

對於接受全乳房切除及腋下淋巴結清除的病人,如果淋巴結轉移等於或大於四顆,腫瘤本身大於5公分,原發腫瘤為多發性,或者是腫瘤本身有皮膚或者是胸壁侵犯,或是邊緣不乾淨的病人,其局部復發的機率高達40%。術後的放射線治療,可以將40%局部復發的機率降至10%以下。對於腋下淋巴結一至三顆的病人,有腋下淋巴結腫瘤細胞超出淋巴結外,原發腫瘤有淋巴管及微血管的侵犯,年齡小於40歲,荷爾蒙接受體陰性,腫瘤大於2公分,病理分化較差等六項因子中若有其中三項之病人有較多的局部復發機率。故而對於這群病人,建議加上手術後的放射線治療。可以將15-25%局部復發的機率降至5-10%以下。

放射治療的範圍與劑量:

乳房保留手術

放射線治療範圍與劑量:全乳房接受46 Gy/23次 . 局部腫瘤切除之部位加上約16 Gy/8次的局部加強至62 Gy共31次。對於遠到或較忙碌的病人、可考慮全乳房接受40 Gy/16次 . 局部腫瘤切除之部位加上約12 Gy/4次的局部加強至52 Gy共20次。

乳房切除手術

放射治療的範圍包括胸壁、鎖骨上淋巴結,如果在技術上許可,盡量將內乳淋巴結包含在治療範圍內,而對於腋下淋巴結則盡量避免照射。如果腋下淋巴結無法清除乾淨,還有殘餘腫瘤時,必須將腋下淋巴結包括在照射範圍內。此時患側上臂淋巴水腫機率可能高達40%。

放射線治療的劑量:

對於胸壁及局部淋巴結給予46~50 Gy/23-25次,如有肉眼可見的殘餘腫瘤則加上局部加強照射約10~20 Gy/5-10次。

放射治療期間的副作用、風險及可能之處理方式:

乳癌病人放射治療中最大的副作用為皮膚紅腫,極少數(不到1%)因破皮引發蜂窩性組織炎而導致敗血症需住院接受抗生素冶療。

 


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化學標靶治療

乳癌的化學治療可以分成下列三大類:

(1) 手術前化學治療:

對於局部乳癌腫塊較大的病人,通常會先注射數次的化學治療,讓局部乳癌縮小之後,再進行手術切除。此外,對於想要進行乳房保留手術的病人,也可以先進行手術前化學治療,讓腫塊縮小,增加乳房保留手術成功的機會。

(2) 手術後化學治療(預防性化學治療,輔助性化學治療):

多數乳癌病人在手術切除乾淨之後,倘若不再接受化學治療,則有一定比例的人會有復發的情形。其復發的危險性和期別有關。期別越高,復發率越高。復發後,絕大多數病人病情就無法根治。因此,手術後接受化學治療,可以有效地減少復發的危險性。一旦復發率減少,相對來說,就能提高治癒的機會。所以,手術後化學治療,是整個乳癌治療中非常重要的一環。

(3) 緩和性化學治療:

對於第四期或是復發有器官轉移(例如:骨、肺、肝、腦)的病人,疾病治癒的機會極低。化學治療主要的目標在於縮小腫瘤的大小,腫瘤縮小後,病人的症狀就會減輕。另一方面,化學治療也能延長病人的生命。

乳癌的標靶治療

標靶治療是針對癌症細胞特定的分子來做治療,如同飛彈針對特定的目標進行攻擊。和化學治療不同,標靶治療對於正常細胞的影響較少,病人的副作用及痛苦也較輕。目前乳癌最常用的標靶治療為賀癌平(Herceptin),其作用的目標為HER 2(human epidermal receptor 2, 第二型人類上皮細胞接受體)。一般來說,只有HER 2陽性的病人使用賀癌平才有效。

HER 2的測定有兩種方法。第一種是免疫組織化學染色法(簡稱IHC),依染色強度可分為0, 1+, 2+, 3+. 其中,0及1+為HER 2陰性,2+為未定,3+為HER 2陽性。對於 IHC 2+的乳癌細胞,則會再加做螢光原位雜交法(簡稱FISH),來決定HER 2為陽性或陰性。

HER 2陽性的早期乳癌病人,在手術後及化學治療後,接受一年賀癌平的治療,將可以減少復發的危險性,增加存活的機會。HER 2陽性且轉移性乳癌的病人,同時接受化學治療及賀癌平,將可以增加腫瘤縮小的機會及延長存活時間。

 


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荷爾蒙治療

自從一百多年以前,觀察到乳癌病人摘除卵巢後,腫瘤縮小,便開啟了荷爾蒙與乳癌相關性的研究。在1950年代,卵巢摘除術為乳癌治療的方式之一。停經前的婦女,約有50%~60%的癌細胞組織之女性荷爾蒙接受器為陽性;而停經後的婦女,癌細胞組織之女性荷爾蒙接受為陽性的比例約為60~75%。荷爾蒙治療的目地是為了阻斷荷爾蒙,尤其是雌激素對癌細胞的刺激,抑制癌細胞的生長,以達到治療的效果,常用於術後輔助性治療,或轉移性乳癌的治療。適用於荷爾蒙受體為陽性的病人。

術後輔助性荷爾蒙治療的目地,在於降低乳癌復發的機率。Tamoxifen為荷爾蒙治療的標準,適用於停經前及停經後的婦女,可降低39%復發的機率。

對停經前婦女,除了Tamoxifen所考慮卵巢功能的根除或抑制,如卵巢切除術或使用GnRH agim ST如Goserelin acetate(Zoladex)化學治療及放射線治療,也有抑制卵巢功能的效果。

停經後婦女,另可選擇芳香環轉化酶抑制劑(aromatase inhibitors)如:Letrozole (Femara), anastrozole(Arimidex), Exemestane(Aromasin)。其中,Letrozole (Femara)可用於停經後婦女術後荷爾蒙治療的第一線用藥,或在使用Tamoxifen 5年後,接續使用Letrozole 2~4年,以減低復發率,並提高病人之無病存活期。

Tamoxifen的治療,為非類固醇的抗雌性激素,其作用機轉為與雌素接受體結合,進而抑制內生性estrogen作用,一般建議的使用時間以5年最佳,其副作用包括:熱潮紅、盜汗、月經不規則、陰道分泌物增加、皮膚乾燥、噁心、嘔吐、腸胃不適等症狀,大約有不到1%的機率,會造成子宮內膜增生及子宮內膜癌。因此,使用Tamoxifen的婦女應每年定期追蹤檢查。此外,Tamoxifen也會增加血栓形成的危險,因此不適用於曾經患有中風或有靜脈栓塞病史的婦女。

Aromatase Inhibitiors的副作用比傳統的Tamoxifen少,如:陰道分泌物及出血的比例、子宮內膜癌的發生率、血栓的形成及熱潮紅…等,但會影響骨質密度,造成骨質疏鬆,可能因而增加骨折的機率。使用Aromatase Inhibitiors的婦女,建議每年接受骨質密度檢查,並補充鈣質及維生素D。

對於轉移性乳癌的婦女,因荷爾蒙治療的副作用較化學治療小,若沒有重要器官轉移(如:肺臟、肝臟)的顧慮,則荷爾蒙治療可列為首要的選擇。

 


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治療成果

乳癌一直是本院病人數最多的族群,以2007年為例,在本院接受首次治療的新病人共有700人,佔全國該年度新病人的9.3%。

本院乳癌的治療在過去20年有長足的進步,在1990-1997年治療的病人,五年存活率為80.1%,1998-2007年治療的病人,五年存活率提升為86.9%。進步的原因包含早期診斷能力的進步、病理化驗的精準與詳細,以及手術、化學治療與放射治療因病制宜的搭配與進步,因為第零、一、二期病人的五年存活率皆已超過90%(表一)。今年年報的重點,介紹第零、ㄧ、二期在手術技能的進步,第三期及局部晚期介紹治療療程的改善對病人生存的影響。

治療成果

1990-2007年間首次確定診斷為女性乳癌,且之前未曾在院外進行相關治療者共5,924人, 年齡中位數48歲(分佈18-94歲)。期別分佈及各期別存活率如表一、圖一;第零期及第一期佔所有病人的41%,五年存活率分別為99%及96%,十年存活率為94%及90%;第二期病人佔所有病人的36%, 五年存活率為91%,十年存活率為81%。

第零、一、二期乳癌病人的前哨淋巴結手術

本院自2002年開始施行前哨淋巴結手術,為臨床上未有腋下淋巴結轉移的病人,提供手術的選項。前哨淋巴結是指當癌細胞開始轉移,第一或前數個被侵犯的淋巴結,可用來判斷癌細胞是否轉移至腋下淋巴結依據。前哨淋巴結手術可減少腋下淋巴結清除後發生手臂水腫的機會,以及腋下麻木不適感。

前哨淋巴結手術進行中,如果發現有淋巴結侵犯,則須改變手術為腋下淋巴結清除術。也有少數病人前哨淋巴結受到侵犯,但手術中未能即時確認,此時,這些乳癌病人可能需要進行第二次手術。

從2002年5月起至2009年7月止,在本院共進行了1,784次前哨淋巴結手術。我們使用兩種前哨淋巴結定位方法(同位素與染色法),及手術中細胞學檢查,以判定前哨淋巴結是否被侵犯。有990位乳癌病人,因為前哨淋巴結為陰性,因此不用進行腋下淋巴結清除手術。本院前哨淋巴結的平均取出檢查的數目為2.2顆,12%的病人因為手術中的細胞學檢查為偽陰性而必須接受第二次進入手術室,進行腋下淋巴結清除。

前哨淋巴手術對於合乎條件的乳癌病人,可減少不必要的腋下淋巴結清除,但卻有約ㄧ成的病人需要第二階段手術,因此手術前和病人詳細溝通非常重要。

第三期乳癌中腋下淋巴結超過九顆的病人

比較1990-2007年間腋下淋巴結陽性超過九顆的乳癌病人,使用兩種不同輔助性化學治療藥物之存活率:(一)使用搭配doxorubicin化學藥物(A3-CMF6)的病人共30人,追蹤期間中位數為82個月(分佈12-186月),五年的整體存活率為56.7%;(二)使用劑量密集,每兩週一次的化療處方(A3-T3-C3)病人共83人,追蹤期間中位數為65個月(分佈8-158月),五年整體存活率為83.0%。(圖二),比起早年A3-CMF6的化療處方,五年存活率提高了26%。

局部廣泛性乳癌病人

比較1990-2007年間局部廣泛性乳癌病人,使用兩種不同手術前化學治療藥物之存活率:(一)使用搭配epirubicin化學藥物(CEF)的病人共146人,追蹤期間中位數為82個月(分佈11-171月),五年的整體存活率為71.2%;(二)使用搭配鉑金(Cisplatin)與歐洲紫杉醇(Taxotere)化學藥物的病人共186人,追蹤期間中位數為39個月(分佈1-74月),五年整體存活率為81.2%(圖三),比起早年CEF的治療,五年存活率提高了10%。

與國內外資料的比較

本院病人追蹤至2008 年底止,五年的整體存活率為85.7%。如與衛生署公佈台灣2002-2006 年女性乳癌五年存活率81.0% 相比較,本院同時期五年存活率為86.0%(表二)。

若與美國流行病監督及最終結果(Surveillance Epidemiology and End Results,SEER) 公佈之1999-2005 年女性乳癌五年相對存活率89.1% 相比較,本院同時期五年絕對存活率為85.0%(註一),在本院接受治療之女性乳癌病人之存活機率與美國公佈只有些微差距。

心理社會支持 緩和醫療 癌症護理 營養補充 疼痛 復健


癌症的衝擊

罹患癌症面臨到生命威脅,對身體與心理都是一個極大的衝擊。剛獲知得到癌症、癌症復發、以及無法再進行治癒性的治療時,都是情緒障礙容易出現的時期。在剛剛被診斷為癌症罹患者時,一般人通常會因為驚嚇,腦子突然一片空白,完全無法感受周遭發生的事物。有些人會自我否認,不相信自己會得癌症,懷疑是不是醫師診斷錯誤。有些人會情緒憤怒,自忖一生並沒有做什麼壞事,為什麼會得到癌症。有些人會「討價還價」,雖然承認自己罹患癌症,但是在接受醫師建議提出的治療方案中,猶豫不決。更有些人會心情沮喪,憂傷自己已經走到生命的盡頭。這些情緒會很自然的來來去去一段時間。

但有不少的病人會持續心神不寧、患得患失,整天在想到底治得好治不好,害怕治療的副作用,或是擔心會造成家人的負擔,壓力大到一個程度的時候,也可能會出現失眠、焦慮不安、情緒低落或是失去希望等症狀,需要專業的協助。

情緒壓力篩檢

國內外的研究顯示大概有將近50%的癌症病人都可能有情緒壓力的問題,但是在我們醫院,身心科醫師接觸到的病人,大概只有8%。因此我們採取主動篩檢情緒壓力的方式,定期由主治醫師或護理人員來詢問病人的情緒狀態,利用「情緒溫度計」來測量~以病人的情緒是最平穩的狀態當作0分,情緒最有壓力、最困擾、當作10分,由病人自我評估目前在幾分。超過一定的標準我們就會有社工師去探訪關心病人,必要時也會轉介給身心科醫師來協助病人。

心理、社會、靈性的照顧

壓力與癌症的形成雖然沒有確切的研究支持,但是透過心理支持與社會支持,對於病人的生活品質與存活都有正面的影響。身心科醫師與臨床心理師主要的協助對象為情緒困擾持續存在,影響到日常生活者。適當的心理支持、團體治療、放鬆訓練、與藥物治療可以改善情緒,增進生活品質。社工師則可以協助癌症病人暨家屬共同解決因疾病所帶來的情緒、心理、家庭、經濟及社會等相關問題,減輕癌症病人內在與外在壓力,以增進醫療效果為依歸,為病人建構安全的社會支持網絡。

病友支持團體

目前本院也已經開辦各種類型的病友團體,藉由病友互相的支持與資訊分享,能夠減少壓力,增進對疾病的適應。目前有大腸直腸癌、頭頸癌、甲狀腺癌、骨髓移植/血癌的病友支持團體、紫羅蘭(乳癌病友)關懷聯誼會。另外有由臨床心理師主持的病友與家屬的放鬆團體,以及乳癌疾病適應團體。[病友團體報名表,Word,45KB]

每一個癌症病人都有其個人的特質、經歷、信仰、價值觀及對世界的看法,靈性層面的照顧即是關注到每個人的獨特性,去了解與看重除了癌症之外病人的全貌,也就是人性的一面。也唯有如此,我們才能協助病人在疾病之中,找到個人的意義價值與希望。

病情告知

雖然獲知得到癌症是心理上相當大的衝擊,但是大部分的病人都希望知道自己的病情。與病人溝通病情與治療方針,是尊重病人與建立醫病關係的基礎。和信醫院把「治癌」二字列入院名,就很明白地告訴大眾,這是一所積極治療而且不隱瞞病情的醫院。因此醫護人員會以適當的方式與病人告知病情。

寫給家人

家人與親友最能為癌症病人做的事是支持與陪伴。支持的意義在於不論在癌症的哪一個階段,週遭的人可以傾聽與尊重病人的需求,給予心理與物質的支援。陪伴的目的是讓病人感到溫暖而不孤單,與病人同在就是一種重要的正面力量。

癌症不僅影響病人本身,包含病人的整個家庭系統內的成員都直接受到癌症的衝擊,除了生理,癌症病人及家屬的心理暨社會層面更是受到遠大的影響。家人在照顧病人的過程當中,也要注意自己的身體與心理狀況,避免因過度投入而造成情緒耗竭的情形,必要時也可尋求專業的協助。

 


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甚麼是「緩和醫療」?

「緩和醫療」(Palliative Care)或「安寧療護」,是世界各地都在努力推廣的照顧理念與模式,根據世界衛生組織(WHO)2002年發表的定義,緩和醫療照顧對象為罹患威脅生命之疾病的病人和他的家屬,透過多科整合團隊之合作,對病人因疾病產生的身、心、靈問題進行早期偵測、詳細的評估和適當的處置,以達到預防和減緩痛苦,改善病人生活品質的目標;支持、陪伴家屬在至親生病過程中和往生後的調適。簡單來說,就是提供罹患威脅生命之疾病(如癌症)的病人全人、全家、全程、全隊的照顧。

接受「緩和醫療」≠ 沒有希望、或等死

許多人認為接受緩和醫療就是「甚麼都不做」、「等死」。其實,緩和醫療並不是「消極醫療」。 緩和醫療的重要原則是:積極處理病人的各種身、心、靈問題; 協助病人和家屬調適;用更正面的態度來面對因疾病所帶來的變化、甚至死亡,以達到生死兩相安。

甚麼時候需要「緩和醫療」照顧?

很多人認為「緩和醫療」是末期病人停止所有治療時才需要,其實並不然。癌症病人即使正接受各種癌症治療,只要有身、心、靈症狀或問題需要更專業、全面的照顧,都可以請本團隊幫忙。

和信醫院沒有安寧病房,要如何得到「緩和醫療」照顧?

本院目前雖然沒有獨立的安寧病房,但2000年已成立「癌症關懷照顧團隊」,成員包括緩和醫療專科醫師、身心科醫師、個案管理師、臨床心理師、社工師、宗教師和志工,共同合作提供全人、全家、全程照顧。

針對住院中的病人,因應不同之需求,本團隊可提供共同照顧(即與原主治醫師合作,共同照顧病人)、或直接照顧(主治醫師轉為緩和醫療科醫師)服務;非住院中但行動不便的病人,經過評估後可安排安寧居家服務,個案管理師會定期至家中探訪,評估病人狀況、更換管路等,減少病人因往返醫院所帶來的不適。

無論是住院中或門診的病人,若有需要可以請您的主治醫師幫忙照會「癌症關懷照顧團隊」(住院中)或預約緩和醫療專科醫師的門診。

 


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癌症護理

 


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癌症與飲食相關性

其實誘發癌症的因素很多,包括遺傳、化學藥物、環境因素、輻射線、空氣汙染、以及飲食。根據研究指出其中至少35%的癌症是因飲食引起,如肺癌、大腸直腸癌、攝護腺癌、乳癌、胃癌,跟飲食有密不可分的關係。

因此,若要降低罹患各種癌症的機率,首先應養成一個均衡健康的飲食習慣,美國國家研究所也發現,只要遵循均衡健康的飲食習慣,就能大大減少癌症的發生。

而三大營養素與癌症的關係,主要與食物攝取量的多與不均衡有關。攝取量過多所造成的熱量過剩,會導致脂肪細胞的堆積,而攝取不均衡將使身體內分泌系統失調,可能使某些依賴內分泌的癌症發展或被加強。
飲食相關的致癌因子,分述如下:

熱量攝取過多:

根據研究顯示高熱量高脂肪的攝取量與癌症的發生率成正比,而且在動物實驗也發現過量餵食的老鼠不僅癌症發生率增加,也加速腫瘤進展的速率。美國癌症學會研究調查亦指出,體重超過理想體重的40%或以上者,得癌症的機率較同年齡、體重正常者高出許多。

脂肪:

目前已經證實脂肪攝取超過總熱量的30%,會增加癌症罹患機率。特別值得一提的是反式脂肪酸,目前廣泛用在西點和油炸食品,如洋芋片、炸雞、麵包、餅乾等食物。市面上常見的氫化植物油、乳瑪琳、烤酥油、均為反式脂肪酸。研究指出每增加反式脂肪酸熱量2%,就會提高冠狀動脈心臟病的罹患機率。

調理食物不當:

食物經高溫油炸、燒烤會產生多環芳香化合物,此化合物具有致癌性,與呼吸道、腸胃道癌症相關。所以應該改變烹調方式以及減少攝取燒烤過的肉類。

亞硝酸鹽:

添加在香腸、火腿、臘肉等肉類加工品中,主要作用是保存食物並增加風味與色澤。但亞硝酸鹽若添加過量或長期大量食用,則可能增加致癌的風險如食道癌、胃癌。

黃麴毒素:

農作物在收穫、儲藏、加工中容易引起黴菌汙染進而產生黃麴毒素,黃麴毒素更是引起肝癌的主要原因之一。常發生在花生、玉米等農作物。

癌症治療期間常見飲食問題及處理對策

癌症病人常見因治療的副作用,造成的飲食問題與處置如下:

噁心、嘔吐

  1. 少量多餐。
  2. 避免太油、太甜的食物。
  3. 在起床前後及運動前吃較乾的食物。
  4. 避免同時攝取冷、熱的食物,否則容易刺激嘔吐。
  5. 食用酸味、鹹味較強的食物可減輕症狀,嚴重嘔吐時,可經由醫師處方,服用止吐劑。
  6. 飲料最好在飯前30~60分鐘飲用,並以吸管吸食。
  7. 接受放射或化學治療前2小時內應避免進食,以防止嘔吐。

腹痛、腹脹

  1. 避免易產氣、粗糙、多纖維的食物,如豆類、洋蔥、韭菜、馬鈴薯、牛奶、碳酸飲料。
  2. 避免刺激性的食品和飲料。
  3. 食物溫度不可太冷或太熱。
  4. 正餐中不要喝太多湯汁及飲料,最好在餐前30~60分鐘飲用。
  5. 勿食口香糖,進食時勿講話以免吸入過多的空氣。

腹瀉

  1. 少量多餐。
  2. 採用纖維量少的食物,以減少糞便的體積。
  3. 注意水份及電解質的補充,並多選用含鉀高的食物,如蔬菜湯、柳丁汁、蕃茄汁。
  4. 避免攝取過量的油脂,油炸食物和太甜的食物。 腹瀉嚴重時,需考慮使用清流飲食。
  5. 避免食用牛奶及乳製品。
  6. 設法排除可能引起腹瀉的心理因素。

便祕

  1. 多選用含纖維質多的蔬菜、水果、全穀類、全麥麵包等。
  2. 多喝水或果汁。
  3. 每日應有適度的運動,也可詢問醫師或物理治療師,了解適合自己的運動方式。
  4. 如果仍無法改善便祕問題時,可詢問醫師是否使用軟便藥物來幫助排便。

口乾

  1. 乾的食物可配合大量的湯或飲料。如麵包、饅頭、餅乾等可配合牛奶、茶、咖啡、果汁或以燴飯、湯 麵、肉羹等一起食用。
  2. 食用冷或溫的食物,太甜、太熱、辣、含酒精的飲料應避免。
  3. 烹調時增加適量油脂或以半流質的方式有助吞嚥。
  4. 隨身攜帶水壺,增加多次的小口飲料,茶加檸檬汁可減低口乾的感覺。吃東西後一定要漱口。

白血球減少

  1. 處理食物的前後與進餐前,須以肥皂洗淨雙手。
  2. 使用砧板的前後,需要清洗乾淨。
  3. 保存食物需注意,熱食應維持溫度於60℃以上。
  4. 解凍食物須在冰箱或微波爐中進行,並立即烹煮,勿在室溫中放置過久。
  5. 避免生食或烹煮不完全的食物,水果需削皮後食用。
  6. 飲用煮沸過的水,避免食用生水。
  7. 攝取適當營養。

黏膜發炎或口腔疼痛

  1. 選擇質地柔軟、細碎的食物以助於咀嚼、吞嚥。
  2. 避免刺激性食物,如碳酸飲料、酸味強之果汁(如檸檬汁)、調味太重之辛香料、粗糙生硬的食物(如炸雞)。
  3. 可改變食物製備方式,例如可將食物剁碎、利用芶芡、或以食物攪拌器將食物攪打成流質,以利吞嚥。
  4. 需要經常漱口以去除食物殘渣及細菌,保持口腔衛生有助傷口癒合。
  5. 需進食高熱量高蛋白食物以利傷口癒合。

食慾不振

  1. 讓病人充分了解適當進食及營養的重要性,宜鼓勵攝取足夠量的食物。
  2. 在身體舒適的時候多進食,如接受化療之前或兩次治療之間。
  3. 少量多餐,每1-2小時可吃少量正餐或點心,並訂下進食之時刻表,若感覺到餓時,可隨時進食。
  4. 可於用餐之前使用控制症狀的藥物,如止痛藥或止吐藥物。
  5. 高營養濃度的食物或喜愛的食物應優先進食。
  6. 可於正餐時間吃固體食物,等點心時間再補充液體食物,可避免過度飽脹感。
  7. 佈置舒適、愉快的用餐環境,也可與家人或朋友一起用餐,良好的用餐情緒可促進食慾。
  8. 盡可能參與日常活動,飯前可稍作散布以促進腸胃蠕動。
  9. 隨時準備各式點心飲料,以方便補充營養。

癌症治療期間的飲食原則

建議每天要攝取六大類的食物,因為沒有單一種食物含有身體所需的所有營養素,況且治療期間的癌症病人對於熱量及蛋白質的需要量也比一般人多,所以必須依據所接受的治療種類以及病人的狀況來做調整。營養師也可能建議使用市售的商業營養配方,以提供治療期間所需的蛋白質、熱量以及其他營養素。

建議可以多方嘗試新的食物,而營養師也會在做完營養評估後給予個別化的飲食計畫,如果有任何飲食上的問題時,可與他們討論。

對於癌症的病人,需要配合病情狀況,提供適當的營養治療。

主要目的:

  1. 預防體重減輕或挽回已減輕之體重。
  2. 減少因治療產生的損傷並促進建造新的組織。
  3. 增加對治療或感染的抵抗力。
  4. 促進復原並保持消化機能。
  5. 減少副作用及預防因營養不良引起的併發症。

飲食重點是充份補充蛋白質及熱量。

原則:

  1. 飲食要均衡,維持良好的營養及適度活動,以保持體重、增強抵抗力。
  2. 少量多餐~~胃口不佳時,少量多餐可攝取較多的營養。
  3. 鼓勵烹調要注意色、香、味,因味覺的改變,可加糖、或檸檬汁以引起食慾。
  4. 充份的熱量及蛋白質~蛋白質每公斤體重約1.2~~1.5公克,肉類、蛋、魚、牛奶、豆等蛋白質豐富的食物都可替換食用。
  5. 避免過量的糖及脂肪~易嘔吐、反胃。
  6. 適量補充維生素及礦物質。
  7. 用餐氣氛要愉快。
  8. 勿迷信補品,聽信民間傳說以免延誤病情。
  9. 建議癌症病人,如有任何營養問題,應立即請教您的醫師或營養師。

癌症常見飲食Q & A

Q:素食適合治療中的癌症病人嗎?

A:良好的營養支持能有助於提升對治療的承受力、維持身體正常機能與增加免疫力,因此癌症治療期間應攝取足夠熱量、蛋白質與均衡多樣化的飲食,以達到營養均衡的目的,所以   並不建議在治療期間改為吃素。
但若因為宗教信仰或其他因素仍須素食時,則建議採取蛋奶素為佳。因為組織修補、白血球數回升均需要熱量及蛋白質的支援。而採取蛋奶素食者飲食中包含了蛋、奶、豆類或是高蛋白的飲料,再搭配食用多種顏色食物,產生互補作用有助於營養素均衡攝取。
而素食者良好的脂肪酸來源:可藉由使用含豐富多元不飽和脂肪酸的烹調用植物油與攝取全穀類、堅果類獲得。還要特別注意油、鹽、糖與加工製品的攝取量應適當勿過量,並多吃深綠色蔬菜、堅果類、未精緻的天然食物與遵守毎日五蔬果原則,以達到營養均衡的目的。

Q:吃太多太營養會促進癌細胞增長嗎?

A:癌症病人多數都有一個相同的疑惑,就是「治療過程中,如果吃的多營養太好就會被強悍的癌細胞吸收,反而促使腫瘤快速增長及擴散惡化……」這一類的流言,但究竟實情如何呢?事實上,營養太好,會「養肥」癌細胞, 造成癌症快速生長的說法,是不正確的觀念。
相反地,癌症病人應該多攝取蛋白質和熱量,主要的原因在於治療期間病人需要體力,而且要增加身體修復的能力,蛋白質和熱量攝取量都要比沒生病以前更多。
此外,當營養不足時,化學治療和放射線治療的效果也會變差,不容易發揮抑制癌細胞的效果。因此,營養的質與量均不好時,並無法「餓死」癌細胞,只是讓癌細胞變得比較不活躍,同時也影響到正常細胞的活性,因而降低康復的機率。
為了保持體力進行治療,醫師會特別叮嚀癌症病人的熱量攝取應比生病以前多百分之二十,同時為了修補因手術、化學治療、放射線治療而受傷的組織,蛋白質的攝取也要比沒生病以前多。不過,除了想辦法提高蛋白質和熱量的比例外,癌症病人仍然應該盡量做到均衡飲食。
參考資料

  1. 美國癌症協會
  2. 王麗民(2003):「癌症期間飲食處方」。台北市:二魚文化。
  3. 行政院衛生署(2006):臨床營養工作手冊

 


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疼痛

癌症疼痛的程度與癌症的種類、疾病的階段以及患者本身對痛的忍受力有關。

一、痛是什麼?

答:痛是一種足以讓你覺得不舒適的感覺,這種不舒適的感覺可以是很輕 微的,也可能嚴重到深切地困擾您。痛它僅可由經歷它的人來定義它 ,而無法藉由其他人來檢查或證實。但是假如您感覺到疼痛,您就必 須將您所經歷的疼痛向醫護人員描述,好讓他們可以幫助您減輕疼痛 。 疼痛可以是急性的也可以是慢性的。急性的疼痛通常是較為嚴重,但持續的時間較短,它常暗示著身體的某處正受到傷害。而慢性的疼痛 可以是輕度的也可以是重度的,但它通常會持續一段時間。

二、什麼是引起癌症病患疼痛的原因?

答:事實上並非所有的癌症病患都會經歷疼痛,然而有許多不同的原因可以引起癌症病患的疼痛。疼痛可以是因為治療而引起的,譬如病人在 開刀後會經歷開刀本身引起的疼痛。甚至疼痛也可能是與癌症本身完 全無關,例如肌肉扭傷、牙痛、或頭痛等。癌症疼痛的程度與癌症的 種類、疾病的階段以及患者本身對痛的忍受力有關。持續數日或更長久的癌症疼痛,可因以下原因發生:

  1. 腫瘤壓迫神經。
  2. 發炎或炎症反應。
  3. 血管通道受阻而引起血液循環不佳。
  4. 身體內某器官或管道受阻。
  5. 癌細胞轉移至骨頭而引起骨折。
  6. 開刀的後續作用,因缺乏活動而導致僵硬,或者藥物的副作用,如 便秘、口腔破皮。
  7. 對疾病的非身體性反應,如緊張、沮喪或焦慮。

三、有些人覺得痛實在是很難向別人描述

但是若能試著去以文字把它表達出來,別人就更能知道您的感受,譬如說可以用持續地痛、捏痛或 刺痛來形容疼痛的情形。您的醫師或其他醫療人員需要知道有關您的疼痛的資料如下:

  1. 您覺得是什麼地方痛?
  2. 什麼時候開始痛?
  3. 您是怎麼痛的?尖銳的痛?還是鈍痛?抽痛?還是規律的痛?
  4. 您的痛有多嚴重或有多強烈?
  5. 什麼可以緩解您的疼痛?
  6. 什麼會讓您覺得更痛?
  7. 您曾試過什麼方法來緩解疼痛?那些是有用的?那些是無效的?
  8. 依照過去的經驗,您若有疼痛時,您會怎麼處理?
  9. 您的痛是一直持續的嗎?若不是,一天或一星期痛幾次?
  10. 每一次疼痛持續多久?
  11. 請不要猶豫於和醫療人員討論您的疼痛情形,因為只有您才能瞭解您 自己真正的感受。

四、目前有二種廣泛被運用的解除疼痛的方法:

 

  1. 藥物性疼痛解除法:適當地使用藥物,它可以很安全地解除疼痛。
  2. 非藥物性疼痛解除法:這也稱之為非侵入性的疼痛解除法,通常這 些方法幾乎沒有副作用,而且也可以和藥物合併使用。 本手冊僅著重於藥物性疼痛解除法,非藥物性疼痛解除法則將另書說明。

 

五、有那些藥物可以用來解除疼痛?

答:用來解除疼痛的藥物,我們稱它為止痛藥。止痛藥的作用是在神經系 統上達到止痛的效果,但卻不會導致意識喪失。因為止痛藥無法影響 到引起疼痛的原因,所以它只能暫時性地止痛;它是將疼痛壓制到一 個您可以忍受的程度。

目前有二類的止痛藥可用來解除疼痛:

  1. 非麻醉性止痛藥:此類藥物用於減緩輕度到中度的疼痛
  2. 麻醉性止痛藥:此類藥物用於減緩中度到重度的疼痛

六、如何最有效地使用藥物以使其能達到解除疼痛的最大效果?

答:在疼痛還沒發生前就先預防它的發生,是控制疼痛的最好方法,而且 這樣可以使所需要的止痛藥劑量降到最低。 不要害怕承認您有痛的感覺,當您整日經歷疼痛達到某種程度時,您就應該要按時服用止痛藥以防疼痛的產生或惡化。對於輕微的疼痛, 一天按時吃三至四次止痛藥,比等到疼痛發生時才吃止痛藥來得容易 控制疼痛。有些患者會認為對於疼痛應該忍到無法忍受時才吃藥,然 而當您在等待時,疼痛的程度會增加,您不但花了許多時間在不必要 的等待上,並且可能需要更大劑量的止痛藥或更強的止痛藥才能達到 止痛的效果。

 

七、疼痛Q&A

臨床研究顯示,嗎啡用在醫療上,其成癮性是微乎其微。若有親朋好友擔心此問題,可以提供這一份資料給他們閱讀,讓他們也有正確的觀念。

嗎啡沒有上限,可以在需要時,增加劑量,仍然有效。

1.擔心成癮與擔心被認為成癮

答:嗎啡對人體的藥效可以分為很多種,比如止痛、改善呼吸窘迫症狀、產生欣快感等。若是用在醫療方面改善身體不適症狀,是不會成癮的。臨床研究顯示,嗎啡 用在醫療上,其成癮性是微乎其微。若有親朋好友擔心此問題,可以提供這一份資料給他們閱讀,讓他們也有正確的觀念。

2.吃了嗎啡會一直想睡覺、頭暈,怎麼辦?

答:少部份的病人剛開始使用嗎啡時,確實會經歷想睡、頭暈、嘔吐的情形,但這不適的情形會漸漸適應而消失。如這些症狀在一段時間後,仍造成困擾,可以用其 他的藥物來克服這些症狀。

3.癌症的疼痛是很難被控制的,藥物可以控制多少疼痛?除了藥物之外,還有哪些控制疼痛的方法?

答:依據文獻報告,癌症的疼痛用藥物就可以控制,有80%以上的成功機會。另外比較困難控制的疼痛,仍有其他非藥物的方式,像神經阻斷,電刺激或其他物理 治療方式等,也可以用來控制疼痛。

4.所有不同類別的癌症都免不了疼痛,非用止痛藥不可嗎?

答:疼痛是癌症病人很常見的症狀,但並不是每位癌症病人都會如此。有些癌症是不會引起身體疼痛的,所以也就不需使用止痛藥。

5. 使用嗎啡意味病情加重、瀕臨末期或死亡?

答:使用嗎啡是因為疼痛控制需要,與癌症是否侵犯疼痛的敏感區,如骨、神經等比較有關;而與癌症是否早期或末期無關。

6. 為了不造成他人的困擾,病人應該儘量忍耐疼痛,而不要向醫護人員仔細描述疼痛的程度嗎?

答:疼痛是一個主觀的感受,意思就是只有病人知道自己的疼痛程度。病人本身是唯一可靠的疼痛情報來源,也是醫護人員進行疼痛評估與止痛藥物劑量調整的唯一 依據。唯有病人不加保留地將自己的疼痛狀況告訴醫護人員,才得以使疼痛的控制達到最佳的效果。

7. 止痛藥會傷身體嗎?動不動就服用止痛藥,會不會壞事情?

答:癌症的疼痛是一種慢性的疼痛,意思就是癌症所引起的疼痛是一種長期而且循環性的疼痛。適當地服用止痛藥物可以截斷疼痛的循環,達到疼痛的控制。所以遵 照醫師的指示服用止痛藥物是使疼痛得以控制的最重要法門。

8. 病人應該擔心嗎啡用量太多,以後會沒藥可用嗎?

答:嗎啡沒有上限,可以在需要時,增加劑量,仍然有效。

9. 嗎啡類止痛藥會造成肝腎功能有問題嗎?

答:嗎啡類的止痛藥對於肝腎功能的影響非常地低,可以不用擔心。

10. 止痛藥是否會掩蓋疾病的進展,反而模糊了病況?

答:疼痛是疾病進展的症狀之一,但不是唯一的根據。醫師可以由其它各種症狀的呈現,來判斷疾病的進展。因此,無須擔心疼痛緩解之後,掩蓋了疾病的進展。

11. 吃了嗎啡會意識不清、胡言亂語嗎?

答:適當地使用嗎啡類的藥物,極少有這一類的副作用。對一些較敏感的病人,若發生類似的副作用,醫師可視情況予以調整、減少劑量、或給予其他藥物來控制, 或轉換使用其他的嗎啡類似藥品。

12. 病人服用嗎啡,會不會醒不過來,無法與家人談話或交代遺言

答:嗎啡類藥品可以依照病人或家人的要求,調整劑量維持病人的清醒程度。病人所要交待給家人的話,應該提早在適當的時間提出,讓病人確實地知道自己的病 情,他(她)可以有很多機會與家人溝通,不致於到臨終時意識已經模糊,無法交談。此與是否服用嗎啡沒有必然的關聯。

 


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復健

現代人對現今醫療的期許不僅是救活生命,而是要活得更有品質與尊嚴,有一句話說:「醫學為生命增添歲月, 復健為歲月增添生命」,如何讓病人不僅是延長壽命,復健科更期望能提升病人的生活品質,讓生命存在的更有意義及價值。

復健科特色醫療

本院復健科除提供一般生理疾病復健治療外,針對癌症病人,提供:

乳癌病人術後復健治療計畫

藉由提供階段性的運動計畫,以促進肩關節活動度、提升病人日常生活功能,及淋巴水腫預防衛教、諮詢。

上下肢淋巴水腫治療

採用現今歐美盛行的【整合性退腫治療】(CDT, Complete Decongestive Therapy)。
主要治療內容包括:

(左)下肢繃帶治療
(中)下肢淋巴水腫治療前
(右)下肢淋巴水腫治療後

 

(左)上肢繃帶治療
(中)上肢淋巴水腫治療前
(右)上肢淋巴水腫治療後

頭頸癌病人復健

提供頸肩部、臉部肌肉及口腔運動,以預防及改善手術或放射線治療後可能造成的頸部僵硬、肩部僵硬疼痛、牙關緊閉等問題。

疼痛問題處理

透過物理治療降低、改善病人疼痛問題,提供癌末安寧療護(palliative care),舒緩病人在癌症末期因疾病所帶來的疼痛,讓其有尊嚴的度過餘生。

 

復健醫療包括:物理治療、職能治療

物理治療

物理治療是利用物理相關因子和運動治療來評估及治療病人,並提供預防傷害的諮詢。
治療項目:

職能治療

Q1︰放射線治療後家人是否會受到放射線的影響?

乳癌的放射治療僅存在放射治療室定位完成後,能量釋放瞬間穿透身體組織,破壞可能殘存的癌細胞,放射線或放射物質不會停留在病人身上,回家後不會對生活在一起的家人有任何輻射傷害。

Q2︰我要怎麼樣才能預防自己的癌症不要復發?

在診斷乳癌後,所有的手術、化學治療、標靶治療、放射治療及荷爾蒙治療等等,就是為了預防將來的復發,也就是說,好好與您的醫師討論您腫瘤的特質與復發風險的高低決定治療計畫,並全力配合輔助治療的進行,這就是預防復發最好的方法。

Q3︰在化學治療過後可以懷孕嗎?懷孕對乳癌病人的風險有多高?會不會使復發的風險增加?

懷孕本身不太會增加復發的風險,重要的是,如果為了懷孕而放棄原本該做的一些治療,如荷爾蒙治療,當然會增加復發的機會。此外,治療結束的前兩年是復發的高風險期,如果在懷孕中發現復發,會讓該有的治療受到許多限制,所以一班建議乳癌病人如果想懷孕,最好等治療結束兩年後,復發機會較低時再考慮。

Q4︰手術後淋巴結沒有感染還是一定要做化學治療嗎?

乳癌淋巴結移轉與否,雖是重要的預後判斷因子,但卻不是唯一因子,如果病人腫瘤較大(2公分以上),或是腫瘤本身有下列危險因子,如荷爾蒙接受底為陰性、標靶受體為陽性,細胞惡性度較高,有侵犯局部淋巴血管者,還是要依據病人個人情況來考慮是否該安排化學治療。

Q5︰若吃Tamoxifen的中途考慮懷孕時需停藥多久?在生完產後還需要繼續吃Tamoxifen嗎?

因為Tamoxifen的藥物代謝數度慢,一般建議至少需停藥兩個月以上,才可以懷孕。生產完後如有哺乳,暫時也不可以吃Tamoxifen,斷奶之後可以繼續使用。

Q6︰乳癌的療程都做完後,要怎麼樣知道癌症有沒有被治癒呢?

癌症不同於感染,很難套用治癒這個字眼,雖然約百分之七十左右的乳癌病人將來都不會有復發的問題,復發機會的高低無法準確預測每一個個別病人復發與否,所有乳癌病人在治療結束後,仍應定期接受追蹤檢查。因為即使是對側乳房,將來發生另一新原發乳癌的機會也是高於一般女性。治療結束及代表另一嶄新的開始,病人最好能回到原有的工作及生活軌道,走出疾病的陰霾,用小心取代擔心。

Q7︰手術後若需吃Tamoxifen,可以只吃1年或2年後就停止嗎?

目前認為,Tamoxifen的使用以5年效果較好,除非有特別考量或不良副作用,不建議在一兩年後就停止用藥。

Q8︰乳癌的病人在治療期間,可以使用中藥來增強免疫力和對抗腫瘤嗎?

由於我們不瞭解中藥對化療可能造成的影響與干擾,在治療期間,請不要服用中藥物。