手術治療 藥物治療 放射治療 全身性治療 治療成果
目的：
手術最主要的目的是完整的切除腫瘤及被侵犯的淋巴結。亦或是減少病人體內原發腫瘤細胞的數量，進一步促進輔助治療的效果。
攝護腺癌：
- 尺骨上根除性攝護腺切除術合併雙側骨盆腔淋巴擴清術
- 腹腔鏡根除性攝護腺切除術合併雙側骨盆腔淋巴擴清術
第一、二期之攝護腺癌採用根除性攝護腺切除術治療，不但治癒率高達九成以上，尿失禁也低於百分之二；在選擇性的病人(第一期的年輕病人)可保留神經血管叢，維持原有之性能力。腹腔鏡手術的應用可以減緩病患術後的疼痛感，減少對於止痛藥物的依賴，縮短手術後的恢復期間。本院對於攝護腺根除性手術後取下的攝護腺、儲精囊標本，採用完整大塊切片(whole-mount section)作病理組織的檢查，有別於傳統的取樣切片，以得到最準確的病理分期診斷。
膀胱癌：
- 經尿道膀胱腫瘤刮除手術
- 膀胱局部切除及放射化學治療之膀胱保留治療法
- 根除性膀胱全切除手術合併新膀胱成形術
對於零期或是第一期的膀胱癌可採行經尿道膀胱腫瘤刮除手術合併膀胱局部化學藥物灌注治療，保留正常的膀胱生理功能。侵犯性膀胱癌則需要考慮進行膀胱部分切除或是全切除手術治療。當膀胱全切除時，尿液需要另一個管道排出體外。傳統的方法是取一段小腸作導水管，將尿液經腹壁上的腸造口引流出體外。由於沒有儲存尿液的功能，需要在肚子上貼尿袋，不但行動不便，也會有異味，生活品質大受影響。本院目前採用”史都德人工新膀胱”與”曼因茲二型人工膀胱”兩種新方式來取代傳統的導水管方式。新的人工膀胱可利用尿道擴約肌或肛門擴約肌來排尿，具有儲存與排泄尿液的功能，不需使用尿袋，大大地改善了病人的生活品質。
腎盂輸尿管泌尿上皮細胞癌：
腹腔鏡腎盂輸尿管及膀胱袖口切除手術
對於上泌尿道(腎盂、輸尿管)的泌尿上皮細胞癌，腎盂輸尿管及膀胱袖口切除手術是目前世界公認的”黃金標準”治療。經腹腔或是後腹腔的腹腔鏡手術應用，大大縮減了傳統手術所造成的傷口範圍，明顯減緩病患術後的疼痛感，縮短手術後的恢復期間，早已成為目前手術治療的主流。
腎臟癌：
- 腹腔鏡根除性腎臟全切除手術
- 腎臟部分切除手術
對於腎臟癌，根除性腎臟全切除手術仍然是治療首選。然而對於某些選擇性的病人(如較小的腫瘤體積，腎功能嚴重異常…等)腎臟保留的部份腎臟切除手術，可以減緩腎衰竭的發生，減輕對於透析治療的依賴，進而改善生活品質。
泌尿系統癌症中的常見疾病為前列腺癌、膀胱癌、腎臟癌。
前列腺癌為一個因為男性荷爾蒙引起的疾病，較高危險的局部性前列腺癌可於手術後或放射線治療後進行輔助性荷爾蒙治療；轉移性前列腺癌仍然以荷爾蒙治療為主，有部分病人對於荷爾蒙治療沒有反應，他們可以考慮接受傳統化學治療。
未侵入肌肉層的膀胱癌，在經過局部清除後，可以持續使用卡介苗作為輔助或預防性治療；若為侵入肌肉層的膀胱癌，可以搭配輔助性化學治療，以減少復發；轉移性膀胱癌的主要治療為傳統的化學藥物治療。
腎臟癌在第四期疾病中藥物治療才有角色，間白質(interleukin-2)、較新上市的酪氨酸激酶抑制劑、mTOR抑制劑、血管新生抑制劑(bevacizumab)分別在第一線與第二線以後佔有重要角色。
實施放射治療之原因及成功率：
攝護腺癌的治療，第一、二期以手術或放射治療為主，但放射治療是攝護腺癌中晚期病人在臨床上沒有遠處轉移者的根治性治療的最重要方法，一般也會合併1-3年的抗荷爾蒙治療。本院於1990-2007年間接受放射治療的攝護腺癌病人，五年整體存活率: 第二期91.5%；第三期85.6%。
放射治療的步驟與範圍：
第一次準備放射治療我們稱做定位，主要是把腫瘤的範圍以及附近正常組織在電腦上標示出來。在定位時我們會先幫您做固定的模具及皮膚定位點的標示以確保接下來放療位置的一致性。整個定位的過程約需半小時，同時要喝水脹膀胱。
當作完定位步驟以後，您的醫師會在您的電腦斷層裡找出腫瘤的位置及正常組織的相關範圍，接著再找出適當的治療角度以避開正常的組織，以給予腫瘤最大的劑量且讓正常組織接受最少的劑量。電腦治療計畫一般需要3-5個工作天才能完成。在完成治療計畫以後您會被要求再到我們部門來核對這個治療計畫的正確性。如果治療計畫與您本人完全吻合，我們就開始進行為期7-8週的放射治療。
放射治療是星期一做到星期五，每天治療的時間會依您的需求固定在一定的時間內(實際治療時間約十分鐘，請在治療前二十分鐘喝水脹膀胱)，此時只有您一人在治療室內，務必放鬆心情，靜躺不動。在這7-8週的時間，您每週會有一次的門診。主治醫師會跟您詢問治療的副作用。
放射治療期間的副作用、風險及可能之處理方式：
局部性攝護腺癌的放射治療，目前以體外放射治療為主，以現在強度調控技術，副作用一般而言不大。依照國外較具規模的醫院及本院的報告經驗，放療照射患部在放射治療開始三至五週時，約有 2 – 40 %病患可能會引起短暫可恢復的輕微症狀如：腹瀉、頻尿及照射患部皮膚乾癢黑，此些症狀在放療結束一至三週可復原；但放療結束數年後，約有 2 – 16 %病患可能會有慢性不可逆副作用如：膀胱炎、放射性直腸炎等。
於放射治療期間主治醫師會視病人的副作用調整葯物或療程。非常少數的病人會有放射治療的長期副作用，主要為放射線造成的泌尿道纖維化，直腸壁微血管增生或細胞病變，及性功能障礙等。治療結束後有定期門診以持續衛教以降低長期副作用之機率或提早偵測後遺症之發生以給予適當的冶療照護。
攝護腺癌的全身性治療
訪談人：鄭鴻鈞醫師 (放射腫瘤科主任)
訪談對象：黃國埕醫師 (腫瘤內科醫師)
姜紹青藥師 (藥劑科副主任)
訪談彙整：陳昭姿藥師 (藥學進階教育中心主任)
訪談日期 : 2019 3月
荷爾蒙去勢療法仍為基礎與主軸
問 : 鄭醫師：很高興邀請腫瘤內科黃國埕醫師與藥劑科姜紹青副主任一起來談2018年攝護腺癌的進展。請問黃醫師，2018年有關轉移性攝護腺癌最重要的進展是什麼？
答：黃醫師：話說從頭，轉移性攝護腺癌的治療，是以荷爾蒙治療為基礎，也就是所謂的去勢療法。根據荷爾蒙治療的反應，區分為去勢療法敏感性及去勢療法抗性兩個階段。近十幾年來，隨著新藥的發展及實證醫學科學證據的出現，在治療的觀念上已有所改變。
問 :鄭醫師：所謂去勢療法就是把男性的荷爾蒙濃度降到最低。早期最傳統的是切除睪丸，但現在已有很多藥物可以使用。請黃醫師與姜藥師談談這些藥物的選擇，以及新的觀念與做法。
答：姜藥師：去勢療法目的就是將男性荷爾蒙的產生儘量地消除。因為攝護腺癌最主要的原因是男性荷爾蒙的刺激，男性荷爾蒙最主要的製造地點是睪丸。有兩種方法處理，一是不可逆方式，就是切除破壞，第二種方式比較人道，是可逆的，也就是使用藥物來達到去勢目的，如果需要讓荷爾蒙再生時，是有可能恢復的。過去藥物比較缺乏，自然是以手術為主，但現在有更好的藥物了。
藥物可分為兩大類，一類是控制中樞神經的腦下垂體，進而抑制全身性荷爾蒙產生，另一類是在產生男性荷爾蒙的器官處作用。前者可以使男性荷爾蒙產生趨近零，這是初期發現時所採用的去勢療法。中樞神經作用的藥物又可分為兩種，一種是所謂的模仿藥，模仿身體腦下腺垂體的分泌物，注射後如同身體本身的腦下腺垂體激素，初期疾病似乎有惡化跡象，但長期使用就會抑制體內男性荷爾蒙產生。另外一種叫做拮抗性藥物，注射到體內可以抑制全身作用，比較不會有初期疾病惡化的症狀。目前最常用的還是模仿性藥物，選擇性還蠻多，健保也有給付。
荷爾蒙去勢療法抗性階段的選擇
問 : 鄭醫師：所以，荷爾蒙治療是轉移性攝護腺癌的基本療法。這幾年有些新的進展，請黃醫師向我們介紹其它療法，以及這些療法以及如何併用荷爾蒙療法。
答：黃醫師：剛才姜藥師提到的傳統去勢療法，對多數攝護腺癌病人有相當好的療效。診斷為轉移性攝護腺癌時，使用傳統去勢療法通常效果可以維持蠻長時間，此為去勢療法敏感性階段。但是總有一天會產生抗藥性，這時就是進入所謂的去勢療法抗性階段。這個階段過去沒有方法治療，但近十幾年來藥物治療已有新的進展。我先回顧一下藥物治療史，約從2004年第一個對病人存活期延長有幫助的就是歐洲紫杉醇(docetaxel)，這個藥奠定了去勢療法一段時間後，產生抗性時，使用化學治療的角色，多年後才有其它的藥物誕生。第二個化療藥是去癌達 (cabazitaxel)，為新一代紫杉醇類藥物，2010年研究報告指出，於歐洲紫杉醇治療無效後，此藥對病人存活期延長亦有助益。後來陸續有口服的新一代荷爾蒙藥物出現，目前健保給付兩個藥，阿比特龍(abiraterone，商品名澤珂)與安可坦(enzalutamide)，這兩個藥物在此階段皆具有療效，可有效延長病人存活時間。另一個藥物叫做鐳223，屬於放射性同位素治療，對於僅骨頭轉移病人，不但可減輕疼痛，延緩骨轉移相關併發症發生，也可有效延長病人存活時間。
提前使用原屬後線治療的可能潛在好處?
2015年開始，醫界討論重點是上述這些藥物可否提早於去勢療法敏感性階段(即傳統去勢療法仍有效的時候)使用？目前我們挑選的病人對象是對去勢療法具敏感性，但存在比較高的風險，定義是轉移病灶有四個(含)以上的骨轉移，其中至少有一個骨轉移病灶在脊椎骨，或是骨盆骨以外；或是有臟器轉移，例如肺或肝臟轉移。這群病人我們認為是高風險，如果把化療(歐洲紫杉醇)提早到這個階段，併用傳統的荷爾蒙療法，已證明會明顯延長病人存活時間。2017年開始，阿比特龍也被拿到這個階段來做研究，報告發表指出，阿比特龍合併傳統荷爾蒙療法使用，可顯著延長病人存活時間。所以提前使用這些藥物可能是未來趨勢。但在台灣，民眾比較在意的是健保給付，目前這兩種藥物在去勢療法敏感性階段提早使用，尚未納入給付，所以病人必須要與主治醫師詳細討論，明確了解優缺點與其費用，再來決定治療方法。
問 : 鄭醫師：根據黃醫師的說明，我想要請教，對於剛發生轉移，對荷爾蒙還有效時，您談到高風險病人，即是超過四個位置以上，或是脊椎骨，或是臟器轉移，這種情形下都需要自費，您會如何向病人推薦？如果沒有經濟困擾，您會先考慮哪一種？
答：黃醫師：被證實有療效的第一個就是化療(歐洲紫杉醇)，另一個是阿比特龍，目前沒有兩個藥物直接比較療效的研究，我們認為或許差不多，所以考慮的是副作用與費用。副作用部份，我想病人比較在意的是化療，常見的可能有掉髮，骨髓抑制，血球下降，那甚至會有發燒感染問題。阿比特龍沒有這些副作用，但有些獨特的不良反應。化療(歐洲紫杉醇)標準為六個療程即結束，阿比特龍治療則是持續使用至無效為止，因此費用也較高。所以，每個病人要根據自己的狀況來選擇。
問 : 鄭主任：請教黃醫師，如果病人對荷爾蒙治療有效，但是轉移位置超過四處，或是臟器轉移，請問是否有些病人可以單獨使用抗荷爾蒙治療，而您身為醫師也會覺得很安心？另外，據了解，剛轉移時，使用抗荷爾蒙藥，平均至少可以撐兩年的時間，正確嗎？
答：黃醫師：研究報告沒有發表之前，我們就是用傳統的荷爾蒙治療，療效也很不錯，某些病人穩定期更長，傳統的荷爾蒙療法之下即可達以年來計算的存活期。新的報告發表後多了治療的選擇。不過與醫師詳細討論，選擇最適合自己的方式，是最重要的。並沒有所謂標準唯一的治療方式。
新藥副作用少，但價格較高，有經濟考量因素
問 : 鄭醫師：有些病人以為經濟上無法負擔，沒有能力去接受新的荷爾蒙治療就會不好，但黃醫師提到，即使是單獨的荷爾蒙治療，療效穩定時間是用年來計算，這是非常重要的訊息。請姜藥師向大家介紹阿比特龍的作用機轉與副作用？
答：姜藥師：阿比特龍其實也是一種荷爾蒙控制藥品，只是傳統的荷爾蒙治療是從中樞神經去抑制性激素的產生，但是阿比特龍是作用在比較末端的地方，抑制男性荷爾蒙的產生器官，抑制了男性荷爾蒙也就是睪固酮分泌，之後會有些相關的副作用，例如，最常見的是覺得比較累。這個藥影響的是荷爾蒙產生的路徑，體內幾個荷爾蒙路徑相近，一個是腎上腺素，一個是雌性素或雄性素，這三個荷爾蒙化學式也十分類似。所以阿比特龍需要搭配類固醇使用，目的是為了矯正身體因某個荷爾蒙受到抑制而有代償性加強分泌現象，最常見的是可能造成鉀離子濃度降低。
鄭醫師：所以，病人容易抽筋?
姜藥師：有此可能。如果另外提供類固醇，應該可以控制的不錯，但需要定期追蹤。另外，病人可能出現高血壓症狀，以及某些肝臟酵素上升(代表有肝的傷害)情形。所以，在血壓，鉀離子，以及藥物肝臟代謝活動都需要注意。
問 : 鄭醫師：最後是與費用有關的問題。請問這個藥物一個月約是多少錢？如果有效，大概平均要用多久？
答：姜藥師：回答前還是需要作比較。比起傳統化療，以副作用而言，荷爾蒙的危險性較低，而傳統化療的副作用較高，後者包括感染，白血球低下等。阿比特龍也有特殊的副作用，但都不至於太嚴重，然而使用時間長，需要長期追蹤，以及特別的照顧。費用部分，後者目前自費每顆約八九百元，一天需要服用四顆，所以每個月將近十萬塊。療效如果持續，就繼續服用。
建議與醫師討論個別病人之最適治療
問 : 鄭醫師：因為也是以年計算，費用上對病人確實是相當的負擔。對於先前提到的化學治療，黃醫師對病人有什麼建議？
黃醫師：我個人的建議是，病人的身體狀況很重要，年紀太大要小心，即使年紀輕，我們醫療端也要提供衞教說明，因為化療會影響血球，所以要加強營養照顧，營養要好，高蛋白飲食要夠。醫師幫病人做很好的追蹤，一個禮拜到十天左右要回診追蹤，了解血球有否下降，如果太低，就使用白血球生成素，保護病人在化療期間避免不必要的感染發生。此外也要提醒病人，萬一有異常的發高燒或畏寒不適，宜提早返診接受檢查評估及適當的處理治療。
問 : 鄭醫師：剛才黃醫師提到化學治療一般是做六個療程，必要時加上白血球生成素。所以紫杉醇或許相對便宜。如果好好處理副作用，確實比阿比特龍便宜。
答：姜藥師：我想要補充，其實化學治療不如想像中可怕，雖然剛才提到副作用是嚴重了些，但如黃醫師所言，由有經驗的醫師來照顧，安全性相當高，現在也有許多很好的支持性藥物來做預防，其實是個可以考慮的選擇。
答：黃醫師：所以，攝護腺癌的化學治療，主要就是歐洲紫杉醇docetaxel)，但當第一線歐洲紫杉醇治療失效，癌細胞產生抗藥性，可以考慮使用第二線化療藥物去癌達(cabazitaxel)。不過此藥物目前健保沒有給付，需自費使用。
鄭醫師：謝謝兩位接受訪問，幫助我們充分討論了轉移性攝護腺癌的全身性治療，包括有那些藥物可以選擇，以及相關的副作用與費用等等，非常謝謝。
攝護腺癌是男性特有，也是本院男性第二常見的癌症，以2007年為例，新病人數佔全國3.8%。
攝護腺癌的治療，第一、二期以手術或放射治療為主，但對於年紀較輕的病人會考慮以手術治療為主；第三期的病人則以放射治療合併抗荷爾蒙治療為主。
治療成果
1990-2007年間首次確定診斷為攝護腺癌，且之前未曾在院外進行相關治療者共912人；年齡中位數69歲（分佈42-92歲），也就是說超過ㄧ半的病人在治療時，年齡已經達69歲以上。期別分佈以三、四期病人占多數（53%）。第ㄧ期病人只有0.8%，代表攝護腺癌的早期診斷還有很大的努力空間。追蹤期間中位數為49個月（分佈2-210月），各期別五年存活率如表一、圖一。
手術
早期攝護腺癌，以根除性攝護腺切除為主。1990-2007年間共有591位病人在本院接受切除手術。 追蹤期間中位數為50個月（分佈2-210月），五年整體存活率89.0%，十年整體存活率74.2%。其中因第零期與第ㄧ期病人數太少不列入分析外，第二期有273位病人，五年整體存活率92.5%；第三期有193位病人，五年整體存活率89.5%；第四期69位，五年整體存活率73.3%，如圖二。
放射治療
放射治療是攝護腺癌中晚期病人的首要選擇，一般會合併1-3年的抗荷爾蒙治療，1990-2007年間共有140位病人接受放射治療，追蹤期間中位數為55個月（分佈4-177月），五年整體存活率為77.5%。各期別五年整體存活率如下：第二期91.5%；第三期85.6%。
與國內外資料的比較
本院病人追蹤至2008年底止，五年的整體存活率為81.2%。如與衛生署公佈台灣2002-2006年攝護腺癌五年存活率60.5%相比較，本院同時期五年存活率分別為81.4% （表二）。
若與美國流行病監督及最終結果(Surveillance Epidemiology and End Results，SEER)公佈之1999-2005年攝護腺癌五年存活率99.7%相比較，本院同時期五年存活率為82.2% （表三）。
