放射治療

前言

癌症治療的主軸為手術,放射線,以及化學/標靶治療。在照顧癌症病人時,團隊合作是最重要的。如何正確使用放射治療以提高癌症病人的局部控制率及存活率而不影響病人的生活品質,為放射治療團隊所努力的目標。放射治療在設備以及技術上的進步,由直線加速器取代了鈷60。而在治療計畫上三度空間取代了二度空間放射治療,而自1995年開始發展的強度調控放射治療,在某些癌症的治療上優於三度空間放射治療。

放射治療的原理

放射治療是利用高能量的X光直接傷害細胞,造成細胞內部的功能異常,而誘發細胞死亡的效果,因為所有的細胞(包含腫瘤細胞與正常的組織)在接受照射後均會嘗試修補放射線造成的傷害,當傷害無法修補才會啟動自毀程序,因此腫瘤不會在放射治療後立即開始縮小,而需等待數日至數週才能觀察到治療造成的變化;但也因為同樣的原因,在最後一次照射完成後的一個月腫瘤仍會持續縮小,因此評估治療效果的影像學檢查通常會安排在治療後至少一到三個月才做。

放射治療控制癌症的原理,PDF,160KB ]

放射治療殺死腫瘤的原理及分次治療的重要性,PDF,172KB ]

放射治療的準備及執行流程

第一次準備放射治療我們稱做定位,主要是把腫瘤的範圍以及附近正常組織在電腦上標示出來。在定位時我們會先幫您製作固定身體的模具以確保接下來每天放療位置的一致性。接著我們會為您在治療範圍畫線做記號,最後注射顯影劑並做電腦斷層攝影,整個定位的過程約需一至二個小時。

當定位的步驟完成以後,您的醫師會在您的電腦斷層影像裡標示治療範圉,接著再找出適當的治療角度以避開正常的組織,確保腫瘤組織接受足夠的劑量,同時讓正常組織接受最少的放射線。電腦治療計畫一般需要5個工作天才能完成。在完成治療計畫以後您會被要求再到我們部門來核對這個治療計畫的正確性。如果治療計畫與您本人完全吻合,我們就開始進行為期5-6週的放射治療。

放射治療的時間是星期一到星期五,每天在治療室中約十至十五分鐘,此時只有您一人在治療室內,務必放鬆心情、靜躺不動且平和呼吸。在這5-6週的時間,您每週會有一次的例行門診,主治醫師會於門診中與您詢問治療的副作用並給予適當的治療。

如何提高放射治療的效果及減少其副作用,PDF,147KB ]

放射治療團隊成員

放射腫瘤專科醫師

負責了解病人的所有病情,與各醫療團隊討論決定放射治療在病人照顧過程中之適當時機,制定治療計劃、決定放射治療之範圍及劑量、照顧治療中的病人、評估治療中的療效及追蹤治療後的病況等。

放射腫瘤護理師

在放射治療療程中協助解決病人的種種問題與擔憂,包括對治療的恐懼、如何控制副作用、傷口處理及靜脈注射等。協助病人安排各項必要門診及檢查。幫助並支持病人順利度過治療期及護理一些可能產生的副作用。

醫事放射師

負責操作精密的定位及治療儀器,協助病人完成模擬攝影定位,製作精密的固定模具以確保病人於每日治療時腫瘤位置的一致性、並確定每日的治療能夠正確無誤地執行。負責安排及協調病人每日的治療時間、協助有其他科門診或臨時有事情的病人更改治療時間,解答病人對放射冶療流程之疑惑。負責研發新的固定裝置以符合精確及病人舒適之需求。

醫學物理師/劑量師

負責所有放射治療儀器的校正、驗收、測試、品管,放射治療劑量之驗證與評估,輻射防護與屏蔽設計,確保所有治療儀器的可靠度與精確性,並研發新技術及教學訓練。負責協助放腫科醫師做電腦治療計劃,把治療資料輸入電腦,計算出腫瘤及附近正常組織器官接受放射線劑量的分布狀況。

設備維修小組

由四位放射腫瘤專科醫師、四位醫學物理師及五位醫事放射師組成。負責監督現有電腦斷層、直綫加速器、治療計劃電腦及整合網路系統之硬体及軟体的維護。並負責評估計劃中新進機器的優劣、以提供充分資訊與採購人員。

病人衛教小組

由醫師、護理師、放射師及物理師代表組成。負責製作病人衛教光諜、衛教手冊及衛教單張以減少病人接受治療時之恐慌及不安全感。可補足工作人員因忙碌而有解說不清之缺憾、也可傳達正確的癌症醫療觀念。因重複對治療中照護的說明、可减少病人因誤解而產生可避免之副作用。

放射腫瘤科的儀器設備與治療技術

 

體外放射治療

本院現有直線加速治療機四部,自2017年6月起,4台皆具備強度調控放射治療(IMRT)功能,3台具備影像導影放射治療(IGRT)功能,3台具備銳速刀( Rapid Arc)功能,2台具備立體定位放射手術(SRS)功能。2台具備呼吸調控放射治療(Respiratory gating)功能。2台電腦斷層模擬攝影定位機、4套3D電腦治療計畫系統、3套強度調控電腦治療計畫系統、4套Rapid Arc 強度調控電腦治療計畫系統。於2015年完成啟用全台唯一病歷電子化,2016年舊病歷掃描完成。全面進入無紙化時代。本院所有的體外放射治療計畫均會在治療前先安排一次定位電腦斷層,之後醫師會在電腦斷層的影像上標示出腫瘤及正常組織的位置,再決定治療的方式 ; 主治醫師會依照病人的病情需要,選擇適當的技術及儀器來執行治療。以達到最大療效、最小傷害的目的

  

 

強度調控放射治療(IMRT)

利用電腦強大的運算能力,先指定腫瘤及週邊組織預定接受的放射線劑量,再由電腦不斷地進行放射線劑量的運算與調整,來達到設定的要求;這項技術顛覆了傳統上先大概給予劑量再進行有限度微調的作法,而且還可以做出如甜甜圈、馬蹄型甚至空心球體的劑量分布。在臨床上,此項治療技術帶來的最大好處,在於可以「指定」某個特定位置的放射線劑量,因此可以限制正常組織所接受的放射線,進而減少傷害。而後續的技術如Tomotherapy(多模式螺旋斷層放射治療儀、導航螺旋刀)、Rapid Arc(銳速刀)、Cyber Knife(電腦刀)也都是同樣運用反向計算的原理提供相近的治療效果。

 

 

影像導航放射治療(Image guided radiotherapy, IGRT)

利用裝設於直線加速器機頭的感測器配合電腦軟體獲得即時的影像,因此可立即知悉患者在治療機上的擺位是否正確,並可在第一時間進行調整;此種做法的好處在於確保腫瘤能接受足量的放射線,同時避免正常組織受到不必要的傷害,若能夠積極地增加擷取影像的頻率,還可以修正並減少無法避免的隨機性人為誤差,縮小放射治療的照野,使正常組織能夠得到更多的保護。

放射治療品質的提升及武器競賽的迷思,PDF,37KB ]

 

 

銳速刀(Rapid Arc)

銳速刀為2008年推出, 是強度調控放射治療的進階版; 為360度全體積弧形放射治療、與一般的螺旋形強度調控不同(如螺旋刀) 。一次照射全體積而不是像螺旋形強度調控是一個切面一個切面的給劑量。鋭速刀的治療速度比傳統的強度調控快2-8倍, 於2-5 分鐘完成治療, 減少長時間治療的不適。

 

 

呼吸調控放射治療 (Respiratory gating technique)

呼吸調控放射治療技術應用於因呼吸因素產生移動的腫瘤治療,例如:肺癌,肝癌。 經由放置於病人體表外紅外線反射標記盒, 追蹤治療中病人的呼吸起伏來預測內部腫瘤位移之趨勢,作為控制直線加速器放射綫開與關的依據。利用這種技術, 醫師可以選擇在病人吐氣的時候機器才打開, 縮小治療照野, 進一步的減少正常肺及肝臟放射線傷害。

  

 

立體定位放射手術 (Stereotactic Radiosurgery)

這項技術之發展一開始是針對不適合開刀的深部腦動靜脈瘤,其原理是由不同平面(noncoplanar)進行弧形(Arc)放射治療,放射劑量集中在腫瘤中心而其周圍的劑量平均分散。一次約18~24葛雷。目前癌症腦部ㄧ至三顆小於2公分的轉移,可以用這樣的方式治療。

  

 

體內放射治療

本院擁有體內放射治療機(又稱近接治療機)一部,目前常用於婦科腫瘤的治療。體內放射治療又稱為近接治療、近接治療是將放射性物質順著導管植入腫瘤或腫瘤週邊組織來殺死腫瘤細胞。對於提高腫瘤局部劑量而不影響鄰近組織有很大的幫助、但限於人体結構因素只對少數導管可進入或植入之癌症治療有所助益;最佳的例子為子宮頸癌、攝護腺癌。

 

放射線治療安全管控

標準政策及執行程序

針對院內常見癌症已經制定標準政策及執行程序,目前有:乳癌、鼻咽癌、口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、食道癌、肺癌、攝護腺癌、子宮頸癌、胰臟癌、肝癌、膀胱癌、軟組織肉瘤、直腸癌、胃癌、全身放射治療及定位急治療等十八項。於每週一新病人治療計劃討論會,由科內主治醫師共同討論以落實標準政策執行。各項癌症標準政策及執行程序每2年於科務會議中定期檢視,視及依據最近之醫學文獻或實際需要進行改版作業。

標準作業流程及品質監控

為確保放射治療從定位至治療過程中,照射範圍與劑量的正確及安全,本科已制定各工作站之標準作業流程:治療機監控方式分為每日、每月、每年;針對照野雷射需求及治療軸旋轉角度以定期檢驗,以確保治療品質。對近接治療病人有高劑量率近接放射治療品質保證程序,其監控方式同樣為每日、每月、每年針對射源位置、劑量多寡、射源所經過的路徑是否順暢,亦有定期檢驗並確保治療品質。

同時,為保證工作站之間交接沒有疏漏:每週一固定召開新病人討論會,參與人員包括醫師、物理師、劑量師、放射師組長及護理師,對新病人之治療計劃逐一加以討論,討論內容包括治療照野、治療技術、治療劑量等,與會人員共同討論互相監督。有爭議的治療計劃,經過討論之後,提供原主治醫師修改之意見,並由資深主治醫師監督完成修正。

完成之治療計劃,在治療計劃室必需有第二個物理師做再確認,確認無誤後傳至治療室。每位病人接受第一次放射治療前,一定有驗證片,由放射師組長確定醫師看過驗證片之後並簽名,才可執行病人之第一次放射治療。治療過程中,放射師專人進行weekly quality assurance,查閱治療中病歷,針對醫師處方治療計劃執行過程等三方面各項參數加以驗證,若有任何人為錯誤或電腦記錄異常,需即時修正並做成記錄,並於隔週科務會議提出檢討改進,以降低錯誤率。

監測流程中,物理師secondary check及放射師weekly check,必需由不同人員負責。治療中病人亦有每週驗證片,每週二之病歷研討會議中,提出治療中病人病歷及驗證片,讓全科醫師、放射師、物理師、護理師共同參與討論,若有任何錯誤或爭議都必需即使做修正,並告知相關人員以減少錯誤,保障病人之醫療安全且做成會議記錄,定期分析檢討,做為日後改善依據。

目前secondary check及weekly QA之錯誤率在0-3%之間,大多時候小於1%。

病人滿意度

監控病人服務品質滿意度,最後一週治療療程結束時,請病人填寫服務品質滿意度監控問卷調查表,以了解缺點與不足處,俾能隨時改進,提供病人溫馨及完善的醫療環境。

放射治療病歷

對於每位接受以根治為目的之放射治療病人,須填寫initial note即治療前評估之報告,此報告包括病人的主訴、轉介醫師、轉介原因、現在病史、過去病史、過敏病史、家庭病史及使用煙、酒、檳榔之記錄等,及身體理學檢查,與此次放射治療癌症相關重要手術及化學治療記錄等;對於放射治療的目的、位置、劑量及預定之治療效果,及治療可能產生的副作用,均須詳細記錄呈現於此份報告中。Initial note須於放射治療模擬攝影後一週內呈現於醫院病歷內。

病人於放射治療結束兩週內,須完成放射治療摘要報告,此份報告主要為病人的診斷、期別、治療範圍、治療劑量、治療效果、治療副作用及建議後續之治療追蹤方式。本科目前根據放射腫瘤醫學會建議之放射治療摘要報告必填項目,與本院資訊部合作,以電腦化條列格式呈現,方便醫師輸入必要之項目,與癌登必要項目結合,以利病人資料之整合。